Co je to metabolický syndrom?

Metabolický syndrom (MS) je souhrn hemodynamických (zvýšený krevní tlak) a metabolických poruch (viscerální nadváha nebo obezita, aterogenní dyslipidemie a porucha metabolismu glukózy- viz dále), které se často vyskytují společně. Celosvětová „harmonizovaná definice MS z r. 2009 je určena pro nediabetickou populaci i pro pacienty s diabetem mellitem (DM), ale hlavní význam detekce MS spočívá především u osob, které ještě nemají klinicky manifestní DM ani kardiovaskulární onemocnění na podkladě aterosklerózy (ASKVO), tj. v primární prevenci DM  a ASKVO. Nositelé MS mají 3krát vyšší riziko pro ASKVO, 5krát vyšší riziko pro vznik DM 2. typu (DM2) a zvýšené riziko pro řadu přidružených chorob (např. některých maligních tumorů, chronické obstrukční apnoe, steatózy jater i různých chronických zánětlivých chorob). Pacienti s DM2 umírají 3-4krát častěji na ischemickou chorobu srdeční (více ženy než muži) a 3krát častěji na ischemické cévní mozkové příhody než nediabetická populace. Metabolický syndrom tedy představuje vysoké riziko pro rozvoj nemocí, které jsou nejčastějšími příčinami úmrtí v naší populaci. Vyhledávání jedinců s MS a jeho ovlivnění je důležitým procesem v primární prevenci aterosklerotických ASKVO a DM2.

Inzulínová rezistence znamená sníženou citlivost buněk zpracovávat glukózu prostřednictvím inzulínu. Organismus kompenzuje tuto poruchu nadměrnou produkcí inzulínu, aby co nejdéle zachoval glukózovou homeostázu, ale hyperinzulinémie má v organismu celou řadu vedlejších následků: zvyšuje krevní tlak (TK), stimuluje sympatický nervový systém, podílí se na vzniku typické aterogenní dyslipidémie a DM2. Inzulínovou rezistenci lze změřit pomocí klempových metodik nebo jednodušším inzulínovým supresním testem nebo pomocí jiných modelů, ale metody jsou příliš složité a časově náročné, abychom je mohli používat v běžné klinické praxi. Z těchto důvodů se hledaly rizikové faktory a markery, které byly v dlouhodobé a opakované asociaci s inzulínovou rezistencí, a které lze použít v běžné praxi. Nejužívanějším markerem inzulínové rezistence je index HOMA: lačná glykémie /mmol/l) x  lačná inzulinémie (mlU/I) / 22,5. Hodnota indexu vyšší než 2 znamená přítomnost inzulínové rezistence.

Harmonizovaná definice pro určení přítomnosti MS je uvedena v tabulce a platí pro severoamerickou a evropskou populaci. Prevalence MS ve většině zemí světa stoupá. V české populaci postihuje MS přibližně třetinu mužů a čtvrtinu žen dospělé populace. I když ve studii Post-MONIKA nebyl zjištěn vzestup prevalence MS v prvních dvou dekádách 21. století, podle dat z šetření prováděné naším institutem se prevalence zvyšuje (viz příslušný článek). Metabolický syndrom vzniká na podkladě nezdravého životního stylu (sedavý způsob života, příjem nadměrně energetické stravy, kouření, chronický stres) a genetické predispozice, která je polygenní. Výskyt MS stoupá s věkem i hmotností, především s nadváhou a obezitou abdominálního (viscerálního) typu.

Zatím neexistuje jeden lék, který by měl komplexní účinek na všechny rizikové faktory typické pro MS. Pouze změna životního stylu představuje komplexní účinné opatření ke snížení rizika rozvoje aterosklerotických ASKVO a rozvoje DM2 u jedinců s MS. Zanechání kouření cigaret u kuřáků, zavedení racionální nízko-energetické stravy a pravidelná fyzická aktivita s následnou úpravou hmotnosti i kompenzace stresu jsou nejúčinnější léčbou MS a vedou ke zlepšení senzitivity k vlastnímu inzulínu (tj. ke snížení inzulinové rezistence) a oddálení vzniku DM2 i ASKVO. Pokud jsou tato opatření nedostatečná, musí se přistoupit k zavedení farmakoterapie jednotlivých rizikových faktorů MS.

K ovlivnění krevního tlaku (TK) přistupujeme, pokud příležitostní klidový TK je opakovaně 140/90 mmHg nebo vyšší. Léčba vysokého normálního krevního tlaku, tj. TK 130/ 85 – 139/89 mmHg je zahájena, pokud má pacient s MS další přidružená onemocnění nebo orgánová poškození (např. albuminurii, hypertrofii levé komory srdeční apod.). Z antihypertenzních léků dáváme přednost inhibitorům renin- angiotenzinového systému, tj. inhibitorům ACE nebo sartanům, o kterých existují důkazy, že snižují kardiovaskulární riziko i riziko vzniku DM2. Na druhém místě volíme do kombinace blokátory kalciových kanálů a/nebo metabolicky neutrální diuretikum; na třetím místě je třeba volit vždy diuretikum. Metabolicky neutrálním diuretikem je indapamid, který patří mezi diuretika thiazidům podobná spolu s chlortalidonem. Jako čtvrtý lék se volí antagonisté mineralokortikoidních reeptorů (spironolakton, eplerenon). Dalším lékem do kombinace mohou být centrálně působící antihypertenzíva, např. agonisté imidazolinových receptorů, které ve svém důsledku snižující aktivitu centrálního i periferního sympatiku.

Současné mírné zvýšení lačných plazmatických triglyceridů (TG) nad 1,7 do 5-7 mmol/l a snížení HDL-chol pod 1 mmol/l u mužů a pod 1,3 mmol/l u žen se nazývá aterogenní dyslipidémie. Tato dyslipidemie je spojena s dalšími poruchami lipidového metabolismu vedoucími k akceleraci aterogeneze. Především malé denzní LDL částice jsou více aterogenní a malé denzní HDL částice jsou méně protektivní. Postprandiální lipémie je u těchto pacientů zvýšená stejně jako apo-B a non-HDL-cholesterol. Užitečný je i tzv. aterogenní index plazmy (AIP), který se vypočítá jako logaritmus poměru TG/HDL-ch; tento index lze snadno vypočítat na webových stránkách České společnosti pro aterosklerózu (viz odkazy na našich stránkách) Tento index upřesňuje celkové KV riziko resp. určuje reziduální lipidové a KV riziko.

Při porušeném glukózovém metabolismu je třeba rozlišit: porušenou lačnou glykémii, porušenou glukózovou toleranci (podle orálního glukózového tolerančního testu) a diabetes mellitus. Léčba perorálními antidiabetiky se v současné době může zahájit i u prediabetu. Lékem první volby je u nás stále metformin, který vede ke zlepšení inzulínové rezistence a oddálení vzniku diabetu 2. typu. V budoucnosti snad bude možné indikovat i novější antidiabetika typu inkretinů, která však zatím nemají tuto indikaci ani úhradu pro pacienty v prediabetu.

Při plně rozvinutém MS hrozí nemocnému polypragmazie, a proto je velmi důležité vybírat takové léky, které mají účinek na více rizikových faktorů event. fixní kombinace více účinných látek. Rozvoj farmakologie, hledání dalších účinných látek na inzulínovou rezistenci a další poznatky v patofyziologii MS snad v krátké budoucnosti umožní racionální léčbu MS a prevenci vzniku DM2. Do té doby je však nejúčinnější, nejspolehlivější a nejbezpečnější zdravý životní styl. K jeho zavedení do života osob s MS a jiných nemocných by však bylo zapotřebí profesionálních týmů, které by s individuálním přístupem k nemocným účinně pomohli s nácvikem a zavedením nových životních návyků. Tyto týmy by měly být sestaveny z dietologů, vyškolených trenérů pro individuální pohybovou aktivitu, profesionály pro léčbu odvykání kouření a psychologů k ovlivnění chronického stresu event. jeho následků (anxiozity, depresivních poruch apod.). Málokdo má znalosti a dovednosti sám bez jiné pomoci si zavést zdravý životní styl a vůli jej celý zbytek života dodržovat.